Kardio-Psychologie Geben Sie bitte nur den ersten Buchstaben Ihres Nachnamens an (Pflichtfeld) Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum wie folgt an: TT.MM.JJ (Pflichtfeld) Kreuzen Sie "0 = nicht" an, wenn Sie überhaupt nicht an der jeweiligen Beschwerde leiden, kreuzen Sie "1 = wenig" an, wenn Sie wenig daran leiden, kreuzen Sie "2 = mittel" an, wenn Sie mittelmäßig daran leiden, kreuzen Sie "3 = ziemlich" an, wenn Sie ziemlich daran leiden und kreuzen Sie "4 = sehr" an, wenn Sie sehr daran leiden. Bitte achten Sie darauf, keine Frage auszulassen! Wie sehr litten Sie in den letzten zwei Wochen unter ...? (1) Angst oder Furcht, alleine aus dem Haus zu gehen 01234 (2) Niedergeschlagenheit oder Traurigkeit 01234 (3) Rückenschmerzen 01234 (4) dem Gefühl, wertlos zu sein 01234 (5) Angst oder Furcht, sich in größere Menschenmengen zu begeben 01234 (6) Schuldgefühlen oder Selbstvorwürfen 01234 (7) Bauchschmerzen oder Verdauungsproblemen 01234 (8) Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder Ihr Leben beenden möchten 01234 (9) einem Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen 01234 (10) Angst oder Furcht vor offenen Plätzen oder auf die Straße zu gehen 01234 (11) fehlendem Interesse und geringer Freude an Ihren Tätigkeiten 01234 (12) einem Gefühl von Schwere in den Armen und Beinen 01234 (13) Schmerzen in Muskeln oder Gelenken 01234 (14) einem Gefühl der Hoffnungslosigkeit 01234 (15) Kopfschmerzen oder Gesichtsschmerzen 01234 (16) Angst oder Furcht vor Fahrten in Bus, Straßenbahn, U-Bahn oder Zug 01234 (17) Taubheit oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen 01234 (18) Angst oder Furcht vor geschlossenen Räumen (z.B. Fahrstuhl, Tunnel, Kino) 01234 (19) unter Schwierigkeiten, anderen Menschen Ihre Gefühle zu zeigen 01234 (20) unter der mangelnden Fähigkeit, anderen gegenüber bestimmt aufzutreten, wenn es die Lage erfordert 01234 (21) unter Schwierigkeiten, Ihre wichtigen Anliegen anderen gegenüber durchzusetzen 01234 (22) unter Schwierigkeiten, andere wissen zu lassen, dass Sie wütend sind 01234 (23) unter Schwierigkeiten, jemandem zu sagen, dass er Sie nicht weiter belästigen soll 01234 (24) darunter, dass Sie sich zu sehr von anderen ausnutzen lassen 01234 (25) unter Angst, etwas Falsches zu sagen oder zu tun 01234 (26) Wie sehr waren Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt ? 01234 (27) Wie stark waren Sie darin beeinträchtigt , sich selbst zu versorgen (z.B. Einkaufen, Waschen, Kochen)? 01234 Bitte geben Sie an, ob die folgenden Aussagen in den letzten zwei Wochen auf Sie zutrafen! Kreuzen Sie "0 = stimmt nicht" an, wenn die Aussage nicht auf Sie zutrifft, kreuzen Sie "1 = stimmt wenig" an, wenn die Aussage wenig auf Sie zutrifft, kreuzen Sie "2 = stimmt mittelmäßig" an, wenn die Aussage mittelmäßig auf Sie zutrifft, kreuzen Sie "3 = stimmt ziemlich" an, wenn die Aussage ziemlich auf Sie zutrifft und kreuzen Sie "4 = stimmt sehr" an, wenn die Aussage sehr auf Sie zutrifft. Trotz meiner Beschwerden bin ich in der Lage ... (1) mit meinen Schwierigkeiten und Problemen gut umzugehen 01234 (2) meine persönlichen Ziele, die ich mir setze, zu erreichen 01234 (3) schwierige Probleme zu lösen 01234 (4) meinen normalen Lebensstil aufrechtzuerhalten 01234 (5) mir neue Fertigkeiten und Kompetenzen anzueignen 01234 Bitte geben Sie an, wie oft Sie sich in den letzten zwei Wochen so gefühlt haben! Kreuzen Sie "0 = nie" an, wenn Sie sich nie so fühlen, kreuzen Sie "1 = selten" an, wenn Sie sich selten so fühlen, kreuzen Sie "2 = gelegentlich" an, wenn Sie sich gelegentlich so fühlen, kreuzen Sie "3 = oft" an, wenn Sie sich oft so fühlen und kreuzen Sie "4 = immer" an, wenn Sie sich immer so fühlen. (1) Ich fühle mich gelöst 01234 (2) Ich fühle mich wohl 01234 (3) Ich bin entspannt 01234 (4) Ich fühle mich ausgeruht 01234 (5) Ich kann genießen 01234 (6) Ich habe weniger geschafft als ich wollte 01234 (7) Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten 01234 (8) Ich konnte nicht so lange wie gewohnt meinen Freizeitbeschäftigungen und Hobbys nachgehen 01234 (9) Ich konnte nicht meinen gewohnten Freizeitbeschäftigungen und Hobbys nachgehen 01234 Bitte geben Sie an, wie häufig von den Menschen, die Ihnen nahe stehen, jemand... (1) Ihre SChwierigkeiten und Probleme heruntergespielt hat 01234 (2) für Sie da ist, wenn Sie ihn/sie brauchen 01234 (3) sich unbehaglich zu fühlen scheint, wenn er/sie mit Ihnen über Ihre Probleme spricht 01234 (4) wichtige Entscheidungen mit Ihnen bespricht 01234 (5) mehr von Ihnen erwartet, als Sie leisten können 01234 (6) Sie aufmuntert oder tröstet 01234 (7) sich ärgert, wenn Sie seinen/ihren Rat nicht annehmen 01234 (8) einen Teil seiner/ihrer Zeit oder Energie opfert, um etwas für Sie zu erledigen 01234 Besten Dank für Ihre Mitarbeit und Mühe! _________________________________________________________________ Im folgenden finden Sie eine Liste von körperlichen Beschwerden. Bitte geben Sie an, ob Sie im Laufe der vergangenen 2 Jahre unter diesen Beschwerden über kürzere oder längere Zeit gelitten haben oder immer noch leiden. Geben Sie nur solche Beschwerden an, für die von Ärzten keine genauen Ursachen gefunden wurden und die Ihr Wohlbefinden stark beeinträchtigt haben. 1. Kopf-oder Gesichtsschmerzen Ja01 Nein 2. Schmerzen im Bauch oder in der Magengegend Ja01 Nein 3. Rückenschmerzen Ja01 Nein 4. Gelenkschmerzen Ja01 Nein 5. Schmerzen in den Armen oder Beinen Ja01 Nein 6. Brustschmerzen Ja01 Nein 7. Schmerzen im Enddarm Ja01 Nein 8. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Ja01 Nein 9. Schmerzen beim Wasserlassen Ja01 Nein 10. Übelkeit Ja01 Nein 11. Völlegefühl (sich aufgebläht fühlen) Ja01 Nein 12. Druckgefühl, Kribbeln oder Unruhe im Bauch Ja01 Nein 13. Erbrechen (außerhalb von Schwangerschaft) Ja01 Nein 14. Vermehrtes Aufstoßen ((in der Speiseröhre) Ja01 Nein 15. Luftschlucken, Schluckauf oder Brennen im Brust- oder Magenbereich Ja01 Nein 16. Unverträglichkeit von verschiedenen Speisen Ja01 Nein 17. Appetitverlust Ja01 Nein 18. Schlechter Geschmack im Mund oder stark belegte Zunge Ja01 Nein 19. Mundtrockenheit Ja01 Nein 20. Häufiger Durchfall Ja01 Nein 21. Flüssigkeitsaustritt aus dem Darm Ja01 Nein 22. Häufiges Wasserlassen Ja01 Nein 23. Häufiger Stuhlgang Ja01 Nein 24. Herzrasen oder Herzstolpern Ja01 Nein 25. Druckgefühl in der Herzgegend Ja01 Nein 26. Schweißausbrüche (heiß oder kalt) Ja01 Nein 27. Hitzewallungen oder Erröten Ja01 Nein 28. Atemnot (außer bei Anstrengung) Ja01 Nein 29. Übermäßig schnelles Ein- und Ausatem Ja01 Nein 30. Außergewöhnliche Müdigkeit bei leichter Anstrengung Ja01 Nein 31. Flecken oder Farbänderungen der Haut Ja01 Nein 32. Sexuelle Gleichgültigkeit Ja01 Nein 33. Unangenehme Empfindungen im oder am Genitalbereich Ja01 Nein 34. Koordinations- oder Gleichgewichtsstörungen Ja01 Nein 35. Lähmungen oder Muskelschwäche Ja01 Nein 36. Schwierigkeiten beim Schlucken oder Kloßgefühl Ja01 Nein 37. Flüsterstimme oder Stimmverlust Ja01 Nein 38. Harnverhaltung oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen Ja01 Nein 39. Sinnestäuschungen Ja01 Nein 40. Verlust von Berühungs- oder Schmerzempfindungen Ja01 Nein 41. Unangenehme Kribbelempfindungen Ja01 Nein 42. Sehen von Doppelbildern Ja01 Nein 43. Blindheit Ja01 Nein 44. Verlust des Hörvermögens Ja01 Nein 45. Krampfanfälle Ja01 Nein 46. Gedächtnisverlust Ja01 Nein 47. Bewusstlosigkeit Ja01 Nein _____________________________________________________________ Für Frauen*: 48. Schmerzhafte Regelblutung Ja01 Nein 49. Unregelmäßige Regelblutung Ja01 Nein 50. Übermäßige Regelblutung Ja01 Nein 51. Ebrechen während der gesamten Schwangerschaft Ja01 Nein 52. Ungewöhnlicher oder verstärkter Ausfluss aus der Scheide Ja01 Nein _______________________________________________________________ Für Männer*: 53. Impotenz oder Störungen des Samenergusses Ja01 Nein _______________________________________________________________ 54. Wie oft waren Sie wegen der genannten Beschwerden beim Arzt? keinmal1 bis 2x3 bis 6x6 bis 12xmehr als 12x 55. Konnte der Arzt für die genannten Beschwerden eine genaue Ursache feststellen? Ja01 Nein 56. Wenn der Arzt Ihnen sagte, dass für Ihre Beschwerden keine genaue Ursachen zu finden seien, konnten Sie das akzeptieren? Ja01 Nein 57. Haben die genannten Beschwerden Ihr Wohlbefinden sehr stark beeinträchtigt? Ja01 Nein 58. Haben die genannten Beschwerden Ihr Alltagsleben (z.B. Familie, Arbeit, Freizeitaktivitäten) stark beeinträchtigt? Ja01 Nein 59. Nahmen Sie wegen der genannten Beschwerden Medikamente ein? Ja01 Nein 60. Hatten Sie jemals Panikattacken, bei denen Sie furchtbare Angst bekamen und zahlreiche körperliche Beschwerden empfanden, und die nach einigen Minuten oder Stunden abklangen? Ja01 Nein 61. Traten die geschilderten Beschwerden ausschließlich während solchen Panikattacken (Angstanfällen) auf? Ja01 Nein 62. Begannen die ersten der genannten Beschwerden bereits vor dem 30. Lebensjahr? Ja01 Nein 63. Wie lange halten diese Beschwerden schon an ? unter 6 Monaten6 Monate bis 1 Jahr1 bis 2 Jahreüber 2 Jahre 64. Haben Sie Angst oder sind Sie fest überzeugt, eine schwere Krankheit zu haben, ohne dass bisher von Ärzten eine ausreichende Erklärung gefunden wurde? Ja01 Nein 65. Wenn ja, haben Sie diese Angst bzw. Überzeugung bereits seit mindestens 6 Monaten? Ja01 Nein 66. Haben Sie Schmerzen, die Sie stark beschäftigen? Ja01 Nein 67. Wenn ja, besteht dieses Problem bereits seit mindestens einem halben Jahr? Ja01 Nein 68. Halten Sie bestimmte Körperteile von sich für missgestaltet, obwohl andere Personen diese Meinung nicht teilen? Ja01 Nein Besten Dank für Ihre Mitarbeit und Mühe!
